신종코로나19 자기신고서

※ 아래내용을 작성하여 제출

1. 접수자 정보
접수일시		접수자
2. 의사자 정보
구 분	교원( ),직원( ),학생( ),외래강사( ) ※ 해당란에“⎷”표기	성 명		성별		나이
소 속		연락처 (휴대전화)
거주지			※ 관할구청, 군청 기준으로 기재 (예시: 서울 동대문구)
3. 증상 및 보고내용
※ 해당하는 사항에 체크 표시해 주세요. ☑ 1. 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해 주세요. □ 37.5˚C 이상 발열 (해열제 등의 모든 약물 복용 유무 □ 예 □ 아니오) □ 기침 □ 호흡곤란 □ 가래 □ 인후통 □ 두통 □ 근육통 □ 기타: * 최초 증상 발생 날짜: 2020년 월 일경 ※ 최초 검사지 작성이후 상기증상이 발생할 경우, 대면수업에 출석하지 말고 담당교수에게 해당 사실을 알려 주시기 바랍니다. 2. 다음 중 해당하는 사항에 모두 표시해 주세요. 1) 최근 14일 이내 해외 방문한 적이 있습니까? □ 없음 □ 있음 (국가/지역 : _______/________, 기간: _____~______) 2) 최근 14일 이내 해외를 방문한 가족과 접촉한 일이 있습니까? □ 없음 □ 있음 (국가/지역 : _______/________, 기간: _____~______) 3) 최근 14일 이내에 국내 집단발생 지역 또는 시설을 방문한 적이 있습니까? □ 없음 □ 있음 (국가/지역 : _______/________, 기간: _____~______) 4) 가족, 친구, 그 밖에 밀접한 만남을 한 사람들 중 코로나19 감염과 관련하여 보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로 조치된 자를 접촉한 적이 있습니까? □ 없음 □ 있음 (접촉 일자 : 2020년 월 일경) 5) 가족, 친구, 그 밖에 밀접한 만남을 한 사람들 중 코로나19 감염 확진자 □ 없음 □ 있음 (접촉 일자 : 2020년 월 일경) 2020 년 월 일 이 름 : (서명)

유증상자 발생 조치

1. 평일 근무시간(09:00~17:00)에는 학생처로 연락함.  □ 02-2600-2461~2

2. 평일 야간 및 주말에는 질병관리본부 또는 보건소로 연락함.

질병관리본부 콜센터(□ 1339)  강서구보건소(□ 02-2600-5800)